Kembali
Pendaftaran Pasien Baru
Khusus pasien yang
belum memiliki No. Rekam Medis
di RS PKU Muhammadiyah Sleman.
Jangan diisi:
Email konfirmasi:
Data Identitas
Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIK / No. KTP (16 digit)
Kewarganegaraan
Indonesia (WNI)
Asing (WNA)
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
No. HP / WhatsApp Aktif
Alamat Domisili
Cari Kelurahan/Desa
Pilih dari hasil pencarian agar kecamatan, kabupaten & provinsi terisi otomatis.
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Alamat Lengkap (RT/RW, Nama Jalan, Nomor)
Data Sosial
Agama
-- Pilih --
BUDHA
HINDU
ISLAM
KATHOLIK
KONGHUCU
KRISTEN
LAINNYA
Status Pernikahan
-- Pilih --
BELUM KAWIN
DUDA
JANDA
KAWIN
STATUS KAWIN
Golongan Darah
-- Pilih --
O
A
B
AB
Tidak Tahu
Pekerjaan
-- Pilih --
BAWAH UMUR
BELUM BEKERJA
BUMN
BURUH
DOKTER
DPR/DPRD/MPR
GURU/DOSEN
IBU RUMAH TANGGA
MAHASISWA
NELAYAN
PAMONG DESA
PARAMEDIS
PEDAGANG
PEJABAT NEGARA
PEKERJA LEPAS
PELAJAR
PEMBANTU R.TANGGA
PENSIUNAN
PETANI
PNS
SWASTA
TIDAK TAHU
TNI/POLRI
WIRASWASTA
Pendidikan Terakhir
-- Pilih --
BELUM/TIDAK TAMAT SD
DIPLOMA
PASCA SARJANA
SARJANA
SD
SMA
SMP
TIDAK SEKOLAH
Verifikasi: 9 + 7 = ?
Saya menyatakan data di atas benar dan menyetujui ketentuan rumah sakit.
Daftar & Buat No. RM
